Inschrijfformulier RV Galop

Achternaam:

Voornaam:

Geboortedatum:

Straat:

Postcode:

Woonplaats:

Telefoonnummer:

Mobiel telefoon nummer:

E-mailadres:

Bankrekeningnummer:

Ik meld mij aan als:

Concoursruiter (€55,00 per jaar)

Recreatieruiter (€55,00 per jaar)

Inschrijfgeld Eenmalige bijdrage €12,00

Eerder lid Ruitervereniging:

Ja

Nee

Zo ja, Welke?

Vrijwaringsbewijs:

Ja

Nee

De Privacyverklaring is van toepassing.

Opmerking: De met * gemarkeerde velden zijn verplicht.